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INCONTINENZA FECALE

Cos’è

L’incontinenza fecale è la perdita involontaria di materiale fecale dal canale anale; possono verificarsi perdite di massa fecale (solida o liquida), muco o aria. Questi eventi sono in grado di determinare un importante condizionamento della qualità della vita del paziente, sia dal punto di vista delle attività quotidiane (che vengono svolte con molte limitazioni) sia dal punto di vista dei rapporti interpersonali.

La gravità dell’incontinenza è correlata alla sua frequenza, al tipo e alla quantità del materiale fecale emesso con un’alterazione della qualità della vita direttamente dipendente da questi tre fattori.

 

Cause

Le cause dell’incontinenza fecale sono molteplici. Una delle più frequenti è una lesione degli sfinteri, ossia dei muscoli che circondano il canale anale, dando la possibilità al paziente di controllare le feci nell’ultimo tratto e al momento della defecazione.

Nelle donne la causa più frequente di lesione e lacerazione degli sfinteri è rappresentata dai danni da parto, dovuti ad un parto troppo precipitoso o ad un bimbo molto grosso.

Altra causa di lesione degli sfinteri è rappresentata dagli interventi chirurgici: ad esempio quelli per curare alcune patologie dell’ano come la ragade) o le fistole la malattia.

L’incontinenza fecale può verificarsi per l’uso improprio di strumenti chirurgici: un esempio è costituito dalle suturatrici meccaniche utilizzate nel corso di interventi chirurgici per cancro del retto o per emorroidi.

L’incontinenza fecale legata alla lesione degli sfinteri, solitamente comporta dei sintomi specifici da parte del paziente. Se la lesione degli sfinteri non consente, mediante un’efficace contrazione, di procrastinare l’evacuazione per poter prima raggiungere la toilette, l’incontinenza viene definita “da urgenza”. Quando invece il paziente non avverte minimamente il passaggio delle feci attraverso il canale anale l’incontinenza fecale è definita “passiva”, ed è tipicamente legata a disturbi della funzione dei nervi che presiedono alla sensibilità anale e rettale nei meccanismi della continenza. In questo caso il paziente avverte la presenza delle feci quando sono già uscite dal canale anale e sono ormai a contatto con la cute.

Infine c’è un’altra forma molto particolare di incontinenza che viene definita “soiling”, termine anglosassone che indica la fuoriuscita di materiale fecale in piccole quantità, di tipo liquido o semiliquido o di secrezioni intestinali che fuoriescono dall’ano solitamente in maniera passiva.

Queste sgradevoli fuoriuscite e secrezioni imbrattano la cute della regione anale determinando delle infezioni cutanee che possono poi estendersi alle regioni adiacenti fino a coinvolgere l’uretra e la vescica, con frequenti episodi di cistite.

 

Diagnosi

Una discussione iniziale del problema con il medico può aiutare a stabilire il grado di difficoltà di controllo e il suo impatto sulla qualità di vita del paziente. La visita a livello anorettale e della pelvi è estremamente importante per evidenziare segni di un danno sfinteriale di una neuropatia. Sarà comunque indispensabile sottoporre il paziente ad alcuni esami strumentali per confermare l’esistenza di alterazioni strutturali o funzionali della regione anorettale; l’ecografia endoanale, la manometria anorettale ed eventualmente, l’elettromiografia anorettale e lo studio elettrofisiologico del pavimento pelvico. Ulteriori accertamenti necessari potranno essere indicati dal medico.

 

Terapia

I trattamenti medici proposti riguardano sia l’ambito educazionale e riabilitativo che quello farmacologico e mirano, nel primo caso, a migliorare la consapevolezza del paziente in relazione all’adozione di misure igieniche e comportamentali tendenti a minimizzare il problema, nel secondo caso a modificare la consistenza fecale. Un’incontinenza fecale lieve può essere trattata in modo molto semplice, con cambiamenti dietetici e alcuni farmaci costipanti. Malattie che causano l’infiammazione nel retto possono determinare perdite fecali incontrollate. La cura di queste malattie può eliminare o migliorare i sintomi di incontinenza. A volte un cambiamento nei farmaci già utilizzati dal paziente (e responsabili di incontinenza) può essere d’aiuto. Il medico può anche raccomandare semplici esercizi domiciliari che possono rafforzare gli sfinteri anali e ripristinare una corretta sensibilità anorettale. In quest’ambito un tipo di terapia “riabilitativa”, chiamato biofeedback, è frequentemente utilizzato e talvolta può essere utile.

 

Gatekeeper e Bulking agents

I trattamenti chirurgici vanno dall’iniezione di cosiddetti “bulking agents” (sostanze volumizzanti) o l’impianto di minuscole protesi (“Gatekeeper”) fino agli interventi di sfinteroplastica, di neuromodulazione sacrale e stimolazione elettrica del nervo tibiale posteriore, di graciloplastica dinamica o di impianto di uno sfintere artificiale, e, in casi estremi, alla derivazione stomale del transito intestinale. La disponibilità di così tanti trattamenti è senza dubbio un elemento positivo che deve suscitare, nel paziente affetto da incontinenza fecale, la speranza di poter risolvere o almeno migliorare la propria condizione.

L’iniezione di “bulking agents” permette di minimizzare l’invasività chirurgica, ma il loro impiego è stato, fino ad oggi, condizionato da risultati non soddisfacenti. Ciò principalmente dovuto alla migrazione delle microparticelle di cui sono composti lontano dal sito d’iniezione. Oggi sono invece disponibili speciali minuscole protesi impiantabili con l’ausilio di uno specifico sistema di introduzione che associa l’assoluta mini-invasività all’accuratezza e precisione del posizionamento, mediante manovre estremamente semplici e controllate. Si tratta del THD GateKeeper™, dispositivo protesico, che, posizionato nello spazio intersfinterico, in grado di indurre una riduzione drastica del numero di episodi di incontinenza fecale maggiore e di soiling, in maniera persistente nel tempo. Le protesi sono rigide e sottili al momento dell’impianto, ma, entro 24-48 ore, a contatto con liquidi organici si espandono diventando di calibro maggiore e molto soffici. Esse presentano la caratteristica di una “memoria di forma”, tale che, quando siano compresse, la loro forma cilindrica possa essere modificata, ma, quando non lo siano più, ritorni la forma cilindrica originaria. Solitamente si effettua l’impianto di 4-6 protesi per ogni paziente. Il corretto posizionamento delle protesi è verificabile ecograficamente. Ciò rende possibile seguire e controllare l’impianto delle protesi così come la loro posizione durante il follow-up. Un’importante caratteristica dimostrata dal THD GateKeeper™ è la stabilità nel tempo della posizione delle protesi nei siti dell’impianto. L’impianto viene effettuato in anestesia locale. Le protesi non inducono reazioni allergiche, non sono biodegradabili e non sono cancerogeniche. Questi aspetti rendono durevoli i loro effetti terapeutici e costituiscono la più grande differenza rispetto a tutti gli altri bulking agents attualmente disponibili.

 

Sfinteroplastica anale

Quando presenti, è possibile correggere chirurgicamente le lesioni sfinteriali mediante “sfinteroplastica anale”. Si tratta di un intervento chirurgico che si propone di riparare gli sfinteri (in particolare lo sfintere esterno) nel punto in cui sono stati lesionati. In anestesia generale o spinale, si pratica un’incisione in corrispondenza della sede della lesione, si identificano gli sfinteri ai lati della lesione stessa e si procede a riavvicinare le due estremità. In base ai risultati della letteratura scientifica, questo intervento, assolutamente soddisfacente nei primi anni, tende a deteriorarsi nel tempo, e circa la metà dei pazienti riporta un parziale o totale ritorno all’incontinenza nel lungo termine.

 

Neuromodulazione sacrale

Una condizione di particolare interesse è l’incontinenza fecale in assenza di lesione sfinteriale, talvolta dovuta ad un’alterazione neuropatica o ad un anomalo stiramento degli sfinteri. Nel caso di presenza, accertata o sospetta di neuropatia, si può ricorrere alla “neuromodulazione sacrale”. Questa tecnica ha lo scopo di supplire al deficit funzionale dimostrato dai nervi della pelvi mediante una loro elettrostimolazione “esterna” facendo recuperare loro una più idonea modulazione degli stimoli nervosi che raggiungono gli organi interessati nei meccanismi della continenza. In anestesia locale, si effettua l’inserimento di un elettrodo (ossia di un sottile filo che condurrà impulsi elettrici) attraverso uno dei fori naturalmente presenti a livello dell’osso sacro fino a raggiungere le immediate vicinanze dei nervi sacrali. Verificata la sua corretta posizione l’elettrodo viene stimolato per verificare che l’impulso elettrico giunga in maniera idonea alla regione anorettale ed al pavimento pelvico. A questo punto l’elettrodo viene temporaneamente collegato ad uno stimolatore esterno (delle dimensioni di un telefonino) che eserciterà l’azione di stimolazione durante un periodo di qualche settimana, ed il paziente potrà verificare l’effettiva efficacia della terapia. Se il risultato di questo “test” sarà positivo, con un significativo miglioramento degli episodi di incontinenza fecale, si procederà con un secondo intervento, anch’esso in anestesia locale, in cui lo stimolatore esterno viene sostituito da uno stimolatore interno (posto nel sottocute che ricopre un gluteo) a cui l’elettrodo prima posizionato viene collegato. Nulla sarà presente all’esterno e visibile da altre persone. Se invece il risultato del test dovesse essere negativo, si provvederà all’espianto dell’elettrodo posizionato nella prima fase chirurgica e si dovrà cercare una terapia alternativa per la cura dell’incontinenza fecale.

 

Stimolazione del nervo tibiale posteriore

Più recentemente è stato introdotto l’impiego terapeutico della cosiddetta “stimolazione del nervo tibiale posteriore”, una forma diversa di neuromodulazione ottenuta mediante lo stimolo elettrico del nervo tibiale posteriore in prossimità della caviglia. Tale nervo contiene fibre che originano dalla radice sacrale S3 e che innervano gli organi pelvici. L’obiettivo è quello di stimolare la funzione del retto e dell’ano, ma anche della vescica, restituendone una normale funzione.

In casi più severi, in presenza di lesioni sfinteriali multiple, verificatesi in più sedi del canale anale, la sfinteroplastica anale non è praticabile: si rende perciò necessario un intervento chirurgico che abbia la finalità di “sostituire” l’apparato sfinteriale così deficitario. Ciò si può ottenere mediante la trasposizione del muscolo gracile della coscia attorno al canale anale ed alla sua continuativa elettrostimolazione mediante un pacemaker (la cosiddetta  “graciloplastica dinamica”) o l’impianto di uno “sfintere anale artificiale”, costituito da materiale totalmente artificiale biocompatibile, attorno al canale anale.

 

Graciloplastica dinamica

La graciloplastica dinamica utilizza tessuti del paziente. Si tratta di trasporre dalla loro sede uno o due muscoli gracili, normalmente localizzati nella coscia del paziente attraverso dei tunnel sottocutanei attorno al canale anale. Per rendere maggiormente efficace la loro azione, vengono inseriti due  elettrodi a livello dei nervi di questo muscolo, a loro volta collegati con un pace-maker al fine di indurre una contrazione efficace del muscolo gracile e, così, “sostituire” l’azione svolta dagli sfinteri.

L’impianto di uno “sfintere anale artificiale” prevede l’inserimento di un anello attorno al canale anale collegato ad un sistema costituito da una valvola, un contenitore di liquido e sottili tubicini di collegamento. Azionando la valvola è possibile rendere l’anello gonfio di liquido che, aumentandone il volume, contrae dall’esterno il canale anale causandone la sua chiusura stabile. Nel caso di stimolo all’evacuazione, la pressione sulla valvola consente lo svuotamento della valvola dal liquido che, quindi, consente l’apertura del canale anale per il passaggio delle feci. Al termine della defecazione il successivo riempimento dell’anello chiuderà nuovamente il canale anale.

Entrambi questi interventi chirurgici, graciloplastica dinamica e impianto di sfintere anale artificiale, sono tecnicamente molto delicati e richiedono specifica perizia ed esperienza, da praticarsi quindi in Centri dedicati alla cura dell’incontinenza fecale. Le complicanze post-operatorie possono essere frequenti e talora gravi.